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Autorisation de Divulgation D’Informations a la Securite Sociale (Ssa) Veuillez Lire L’Integralite du Formulaire Avant de Signer Ci-Dessous

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Book Id: WPLBN0000036941
Format Type: PDF eBook
File Size: 0.2 MB
Reproduction Date: 2008
Full Text

Title: Autorisation de Divulgation D’Informations a la Securite Sociale (Ssa) Veuillez Lire L’Integralite du Formulaire Avant de Signer Ci-Dessous  
Author:
Volume:
Language: English
Subject: Government publications, Legislation., Government Printing Office (U.S.)
Collections: Government Library Collection
Historic
Publication Date:
Publisher: Government Printing Office

Citation

APA MLA Chicago

Autorisation de Divulgation D’Informations a la Securite Sociale (Ssa) Veuillez Lire L’Integralite du Formulaire Avant de Signer Ci-Dessous. (n.d.). Autorisation de Divulgation D’Informations a la Securite Sociale (Ssa) Veuillez Lire L’Integralite du Formulaire Avant de Signer Ci-Dessous. Retrieved from http://hawaiilibrary.net/


Excerpt
Excerpt: Je, soussigne, autorise et demande la divulgation (y compris par voie ecrite, orale et electronique) : Tous les dossiers et autres renseignements concernant mes traitements, hospitalisations et soins externes pour mon/ mes infirmite(s), y compris, mais sans toutefois s’y limiter pour : // Troubles psychologiques, psychiatriques et autres troubles mentaux (a l’exclusion des « notes de psychotherapie », definies dans 45 CFR 164.501) // Toxicomanie, alcoolisme et autre forme de toxicomanie // Drepanocytose // Infection au virus de l’immunodeficience humaine (VIH) (y compris le SIDA ou des tests de depistage du VIH) ou maladies sexuellement transmissibles // Deficiences geniques (y compris les resultats des tests genetiques) // 2. Renseignements sur la maniere dont ma ou mes infirmites affectent ma capacite a accomplir les taches et activites de la vie quotidienne et ma capacite a travailler. // 3. Copies de tests et evaluations scolaires, y compris les Programmes educatifs individualises, les evaluations triennales, les tests psychologiques et de langage, ainsi que tout autre dossier pouvant aider a determiner ma capacite a fonctionner; egalement...

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